OCD – symptoms. What is the treatment of obsessive compulsive disorder? Do you need a psychologist’s help?

Proven content

Nerwica natręctw jest zaburzeniem psychicznym, którego objawem są obsesyjne myśli i zachowania, np. obsesja częstego mycia rąk, dążenie do symetrii. Nerwice natręctw mogą być jednym z objawów depresji. Leczy się je środkami antydepresyjnymi oraz psychoterapią.

W terapii nerwicy natręctw specjalizuje się doktor Alicja Rutkowska-Suchorska, lekarz specjalista psychiatra, lekarz specjalista psychiatra dzieci i młodzieży, certyfikowany psychoterapeuta, kierownik Zakładu Terapii Nerwic EMPATIA i ordynator Oddziału Dziennego Rehabilitacji Psychiatrycznej w Lesznie.

Nerwica natręctw zaliczana jest do zaburzeń lękowych. Jaką rolę odgrywa w niej lęk?

Podstawową. Jest podłożem natrętnych myśli i kompulsywnych czynności. Ujmując to najprościej: chory na natręctwa wykonuje swoje rytuały, ponieważ BOI SIĘ, że jeśli tego nie zrobi, jemu lub komuś bliskiemu stanie się coś złego.

Objawy nerwicy natręctw

Miałam kiedyś pacjenta, który panicznie bał się zachorowania na grypę i powikłań pogrypowych, w związku z czym stale mierzył sobie temperaturę. Ponieważ jednak żaden pomiar go nie zadowalał, kupował wciąż nowe termometry i porównywał wyniki. Gdy zdarzyło się, że kichnął, a termometr nie wykazywał nawet stanu podgorączkowego, szedł do apteki po nowy i realizacja systemu pomiarów i porównań zaczynała się od początku. Zajmowało mu to wiele godzin dziennie, tak że w końcu zaczął zaniedbywać pracę i życie rodzinne. Był tym tak wyczerpany, że sam zgłosił się na leczenie.

Inna pacjentka, która mieszkała poza miastem, w okolicach lasu, każdą naszą sesję zaczynała od wizyty w łazience, gdzie starannie oglądała całe ciało, ponieważ bała się, że kiedy przechodziła wśród drzew, spadł na nią kleszcz. Z czasem przebywała w łazience coraz dłużej, bo wciąż wydawało jej się, że przegapiła jakieś miejsce na ciele. Później wiele razy pytała mnie, czy to możliwe, że kleszcz wkręcił się tak głęboko, że cały zniknął i dlatego go nie widać. Nota bene takie uporczywe dopytywanie i upewnianie się to bardzo częsty rodzaj natręctwa. W terapii zaleca się nieodpowiadanie na takie pytania.

Przeczytaj również: (Nie)wolni od obsesji

Z kolei babcia, która w ciągu dnia zajmowała się wnukami, obsesyjnie dbała o ich higienę. Co kilka, kilkanaście minut myła dzieciom ręce i buzie z taką intensywnością, że w końcu porobiły im się rany. Kilka razy dziennie sprzątała ich pokój, myła i prała zabawki, sama wnuków dotykała tylko w jednorazowych rękawiczkach. Zdawała sobie sprawę, że to nie ma sensu, bo po pierwsze brudu i zarazków się nie uniknie, po drugie, nie wszystkie są szkodliwe, ale spokojna była dopiero, gdy po raz kolejny wyszorowała dzieciom ręce.

Świadomość w nerwicy natręctw

Dlaczego świadomość nieracjonalności natręctw nie wystarczy do wyleczenia?

Świadomość nieracjonalności jest tym, co odróżnia natrętne myśli urojeń. Gdyby pacjent był przekonany, że jest tak, jak myśli, mielibyśmy do czynienia z psychozą. On natomiast wie, że jego przymus jest nieracjonalny, ale nie umie mu się przeciwstawić. Wie, że te myśli i czynności są pozbawione sensu. A jednak je wykonuje. Taka jest istota zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych.

W jaki więc sposób nadać moc stwierdzeniu, że działania natrętne są nieracjonalne, skoro pacjent ma tego pełną świadomość? Czy tu działa moc autorytetu lekarza?

Tak, często potrzebny jest właśnie autorytet kogoś z zewnątrz – lekarza, psychologa. Ważna jest terapia poznawcza: wspólnie z pacjentem rozbieramy na części pierwsze myśli, które towarzyszą natręctwom i omawiamy ich nieracjonalność, uczę go identyfikować takie myśli i blokować je lub zamieniać na inne, wyuczone, racjonalne. Np. gdy pacjenta trapi nieracjonalna myśl: „Jeśli będę dotykać przedmiotów, których dotykali inni ludzie, to zarażę się HIV”, przede wszystkim uczę go za każdym razem „przyłapywać” się na takiej myśli. Jednocześnie szczegółowo omawiamy drogi zarażenia HIV, możliwość przenoszenia wirusa przez przedmioty, itp.

Jest nieskończona ilość możliwości kompulsji, czy są one schematyczne?

Umysł ludzki jest wybitnie kreatywny i ilość typów kompulsji jest praktycznie nieskończona. Oczywiście są pewne natręctwa, które powtarzają się wyjątkowo często — np. mycie rąk.

Ale wciąż jeszcze pacjenci potrafią mnie zaskoczyć przedziwnym natrętnym zachowaniem lub myślą.

Natręctwa występują samodzielnie, czy są uwarunkowane jakimiś dodatkowymi schorzeniami?

Nerwica natręctw jest samodzielnym zaburzeniem i może występować w sposób izolowany, jednak w wielu przypadkach natręctwom towarzyszą inne zaburzenia lękowe, depresja czy tiki. Stosunkowo często obecność natręctw poprzedza rozwój schizofrenii lub stwierdza się je już w przebiegu choroby.

U sporej grupy pacjentów z ZOK notuje się cechy organicznego uszkodzenia centralnego układu nerwowego, miękkie objawy neurologiczne, obciążony wywiad okołoporodowy, a także częste infekcje paciorkowcowe w dzieciństwie (np. anginy). Istnieje też udowodniona podatność genetyczna na zachorowanie. U części pacjentów natręctwa występują rodzinnie, np. w schemacie: dziadek, matka, syn.

Zachorowania na nerwicę natręctw

Kto jest narażony na zachorowanie? Czy można w ogóle mówić o typie osobowości szczególnie podatnej na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne?

Przyjmuje się, że rozwojowi nerwicy natręctw sprzyja tzw. osobowość anankastyczna. Ludzie nią obdarzeni to perfekcjoniści, ich życie jest poukładane, wielką wagę przywiązują do porządku, ładu. Wszystko muszą robić co najmniej na szóstkę z plusem – bywa, że kosztem nieadekwatnie dużego wysiłku. Widać już chyba, że cechy charakteryzujące tę osobowość sprzyjają natręctwom, np. porządkowaniu, układaniu, powtarzaniu czynności. Ale wiadomo też, że może być zupełnie inaczej, a prawidłowa struktura osobowości przedchorobowej nie wyklucza zachorowania na ZOK.

Kiedy zwykłe „dziwne myśli”, które ma czasem każdy z nas, są już obsesją?

Granica pomiędzy zwykłymi niechcianymi myślami, np. lękiem matki o dziecko, które pierwszy raz jedzie samo na wycieczkę, a obsesjami, kiedy matka tak bardzo boi się, że nie pozwala dziecku jeździć na wycieczki, jest nieostra. Za kryterium różnicujące przyjmuje się więc z reguły wpływ danej myśli na codzienne funkcjonowanie pacjenta. Nawet, jeśli ma jakieś niechciane, a czasem przykre myśli, ale jest w stanie normalnie funkcjonować i odwracać od nich uwagę, nie ma powodu do niepokoju. Jeżeli jednak obsesyjna myśl zajmuje mu większość czasu, wpływa na jego osobowość, zachowanie i podejmowane decyzje – wtedy mówimy już o patologii.

Uważa się, że myśli obsesyjne sprowadzają się do trzech zasadniczych tematów: religii, seksu i przemocy. Dlaczego akurat te dziedziny?

Nie do końca zgadzam się z tą tezą. Z mojego doświadczenia wynika, że większość obsesji i kompulsji dotyczy śmierci, choroby, krwi i brudu.

Początek nerwicy natręctw

Jak zaczynają się natręctwa? Czy pierwsza obsesyjna myśl lub pierwsze kompulsywne zachowanie muszą zostać wzmocnione, żeby w umyśle pacjenta powstał łańcuch przyczynowo-skutkowy: coś się nie wydarzyło, bo zrobiłem to czy tamto?

Początek natręctw rzadko bywa ostry i trudno ustalić, kiedy dokładnie się zaczęły. Należy przede wszystkim wspomnieć, że istnieje pewna uwarunkowana biologicznie gotowość mózgu na wykonywanie natrętnych czynności i wielokrotnie powtarzanych rytuałów. Występują one nie tylko u ludzi, ale i u zwierząt (np. narowy koni, wyskubywanie piór przez ptaki w niewoli, lizanie łap przez psy, czasem aż do utraty sierści). Ich biologiczny sens polega na działaniu silnie uspokajającym, zmniejszającym napięcie. Rytualne kompulsje są więc w pewnym stopniu naturalne dla naszego gatunku, jednak u każdego pacjenta zaburzenie przebiega inaczej. Zdarza się, że gdy człowiek podejmie leczenie i pozna istotę schorzenia, odkrywa, że przymus ciągłego mycia rąk miał już w przedszkolu, ale uważał, że to normalne. Bywają też przypadki o ostrym początku. Pojawiają się np. po chorobie, której towarzyszyła wysoka gorączka lub po jakimś traumatycznym wydarzeniu. Wtedy trudno uchwycić jakiekolwiek wcześniejsze zwiastuny natręctw.

U niewielkiej grupy pacjentów przebieg zaburzenia jest poniekąd „logiczny”. Np. będąc pewnego dnia w kościele, ktoś wyobraża sobie Chrystusa wykonującego obsceniczne gesty. Pojawia się w nim lęk, że został opętany, a to skłania go do wymyślenia szeregu rytuałów, mających odczynić urok. Pełnią one funkcję pokuty, a może nawet egzorcyzmów i polegają np. na przystępowaniu do spowiedzi trzy razy dziennie i trzymaniu świętego obrazka w każdej posiadanej w domu książce. W takich przypadkach dość łatwo prześledzić tok powstawania natręctw oraz wskazać sytuacje je wzmacniające.

Przyczyny nerwicy natręctw

Istnieje jakaś praprzyczyna pojawienia się ZOK? Czy u podstaw tego wielkiego nagromadzenia nieracjonalności jest coś racjonalnego?

Taką praprzyczyną jest lęk. Rytuały i powtarzane czynności zmniejszają strach i związane z nim napięcie. To taka atawistyczna przyczyna, do której gotowość ma każdy z nas.

Zwróćmy zresztą uwagę na to, że wiele rytuałów jest społecznie akceptowanych i powszechnych, a ich cel jest taki sam, jak w ZOK: zmniejszyć lęk, niepokój, napięcie, ukoić rozpacz. W naszym kręgu kulturowym są to np. pogrzeby.

W rozumieniu behawioralnym wszelakie zaburzenia, w tym lęk, ale również natręctwa, powstają w wyniku nieprawidłowego uczenia się. Chory „uczy się”, doświadcza tego, że jeśli powtarza określone zachowania, towarzyszące mu stale nieznośne napięcie zmniejsza się, choćby na chwilę. Powtarza więc te pozornie korzystne dla niego rytuały coraz częściej i częściej. Z całą pewnością zawsze jest ten pierwszy raz, tyle, że najczęściej nie zostaje przez pacjenta zapamiętany, ale schemat jest następujący: człowiek boi się czegoś lub o kogoś, przypadkowo wykona jakąś czynność, a że w następstwie nie dzieje się nic złego, powstaje błędne skojarzenie, że nic się nie stało tylko dlatego, że tę czynność wykonał. Zaczyna ją więc powtarzać.

To „przekupywanie” strachu leży w ludzkiej naturze? Natręctwa działają jak niegdyś amulety?

Trochę tak. Każdy z nas bywa przesądny. Zdarza się, że nadkładamy drogi, żeby uniknąć jazdy ulicą, którą przebiegł czarny kot. Studenci często zaklinają różne „siły” i za pomoc w zdaniu egzaminu obiecują np. pielgrzymkę do Częstochowy lub przekazanie dużej sumy na cele charytatywne, więc takie targi z losem leżą w naszej naturze, w mojej na pewno! Tyle tylko, że w nerwicy natręctw przybiera to absurdalne rozmiary i zakłóca lub uniemożliwia normalne funkcjonowanie.

Czy w przebiegu nerwicy natręctw występuje autoagresja?

Spotkałam się z pojedynczymi przypadkami zachowań autoagresywnych, było to z reguły cięcie się, mające na celu zmniejszenie stale obecnego w ZOK napięcia, ale zdarzają się również samobójstwa. Częściej jednak „agresja”, o ile można to tak nazwać, ma charakter impulsów, pojawiających się np. na widok ostrego narzędzia. Chory widzi w kuchni ostry nóż i myśli: „Zaraz poderżnę sobie gardło” lub „Zabiję swoje dziecko”. Takie sytuacje budzą u pacjenta ogromny lęk i mogą doprowadzić do tego, że wyrzuci wszystkie noże, jakie ma w domu. Nigdy jednak w czystym przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych nie spotkałam się z realizacją takich impulsów.

Czasem mówi się, że bardzo charakterystyczne dla ZOK częste mycie rąk, które prowadzi do wysuszenia i maceracji naskórka, a w skrajnych przypadkach nawet do powstawania ran i owrzodzeń, jest zawoalowaną formą autoagresji.

Nerwica natręctw — leczenie

Z reguły leczenie przebiega dwutorowo, łącząc psychoterapię z farmakoterapią. Psychoterapia może mieć różne formy, ale najczęściej stosuje się terapię poznawczo-behawioralną, której celem jest identyfikacja i wygaszanie błędnych przekonań oraz zmniejszenie liczby i nasilenia natrętnych zachowań. Leczenie farmakologiczne to dość duże dawki leków przeciwdepresyjnych, które wykazują działanie przeciwobsesyjne. W najcięższych przypadkach stosuje się psychochirurgię.

Najważniejszy jest początek terapii, czyli dokładny wywiad i postawienie diagnozy. Potem przekazuje się pacjentowi wiedzę na temat zaburzenia. To przynosi ulgę, ponieważ czasem pacjenci myślą, że zwariowali. Objawy ZOK bywają tak absurdalne i trudne do kontroli, że dla chorych i ich rodzin są dowodem kompletnego postradania zmysłów. No a później zaczyna się żmudna terapia.

Rozpatrzmy konkretny przypadek. Pacjentka obsesyjnie myje ręce, wyjście z domu zajmuje jej godzinę, bo musi sprawdzić kilkadziesiąt razy, czy wyłączyła gaz i zamknęła drzwi, idąc liczy kroki, zawsze ustawia kapcie przy łóżku ten sam sposób. Jak wygląda praca z nią?

Po pierwsze: wspólna identyfikacja błędnych przekonań i założeń, które kryją się za natrętnymi czynnościami.

Po drugie: terapia behawioralna. Umawiamy się, że pacjentka nastawia budzik po wstaniu z łóżka i musi zmieścić się z przygotowaniem do wyjścia z domu w wyznaczonym czasie. Gdy budzik zadzwoni, nie wolno jej już np. umyć rąk, nawet jeśli są lepkie od dżemu. W ciągu kolejnych sesji stopniowo skracamy ten czas, aż do rozsądnego wymiaru. Jak widać potrzebna jest żelazna konsekwencja i samozaparcie pacjentki.

Na liczenie kroków mam taką metodę, że wolno zacząć liczyć dopiero po piętnastu minutach od wyjścia z domu. Albo tylko w nieparzyste dni miesiąca. Jeśli pacjentka przestrzega tego harmonogramu, szybko orientuje się, że właściwie wcale nie musi liczyć kroków.

Na układanie kapci i w ogóle porządkowanie najczęściej zalecam zrobienie jak największego bałaganu przed snem. Mówię:

— Nie wolno ci iść spać, dopóki rzeczy w pokoju są na swoich miejscach.

Czasem – to zależy od pacjenta – stosuję techniki paradoksalne:

— Nie możesz iść spać, zanim nie ułożysz równiutko wszystkich kapci i butów. Wszystkich! Nie zapomnij o tych w kartonach wysoko w pawlaczu. I o tych wyniesionych do piwnicy.

U niektórych pacjentów techniki paradoksalne sprawdzają się rewelacyjnie!

A czy terapia walczy z lękiem, który leży u podstaw tego wszystkiego? A może lęk pozostaje, znikają tylko obsesje i kompulsje?

Oczywiście, walka z lękiem jest bardzo ważna! To podstawa tej poznawczej części terapii behawioralnej i główny target działania leków stosowanych w ZOK. Ale… O ile przy współpracującym pacjencie dość łatwo zredukować natrętne czynności, a nawet myśli, to postawa lękowa, uczucie stałego napięcia nie są tak łatwe do pokonania. Dlatego niestety większość przypadków ZOK to schorzenia przewlekłe, nawracające. Objawy potrafią się zmieniać jak w kalejdoskopie, jedne natręctwa przechodzą w drugie, a lęk trzyma się mocno…

Załóżmy hipotetyczną sytuację: w wyniku nieszczęśliwego zbiegu okoliczności, niedopełnienie – np. wskutek skutecznej terapii – jakiegoś rytuału współwystępuje z realizacją tego strachu, przed którym miał uchronić, np. człowiek odważnie wchodzi na pękniętą płytę chodnikową, a ktoś bliski ma tego samego dnia wypadek. Czy nadal utrzymane będzie przekonanie chorego, że jego działania są nieracjonalne? A jeśli zwykły pech, seria niefortunnych zdarzeń doprowadzi do stwierdzenia, że jednak jest w tym szaleństwie jakaś metoda? Czy to może zaowocować zaburzeniami psychotycznymi?

Jasne, że taka pechowa sytuacja może mieć miejsce, nieszczęścia chodzą po ludziach. To skutkuje oczywiście nasileniem natręctw, zniechęceniem do terapii, utratą zaufania do terapeuty, ale nie prowadzi, ot tak, do psychozy! Ona rozwija się u pacjentów do niej predysponowanych już wcześniej, natręctwa stanowią czasem tylko objawy zwiastunowe. Może nie wydarzyć się nic szczególnego, a obsesje i tak nagle zamienią się w urojenia.

Wystarczy samozaparcie, żeby się wyleczyć, czy konieczna jest pomoc lekarza?

Samozaparcie jest niezbędne do powodzenia terapii. Pacjent musi współpracować z lekarzem i wykonywać zalecone zadania, które często są dla niego bardzo trudne i wiążą się z dyskomfortem, np. nakaz powstrzymania się przed określonym rytuałem przez 10 minut. W tym czasie pacjent często przeżywa prawdziwe katusze, boi się, odczuwa narastające napięcie, niekiedy trudne do wytrzymania. Bez samozaparcia się nie wyleczy.

Przy niewielkim nasileniu natręctw, takim na pograniczu normy i patologii wystarczy silna wola, żeby przestać sprawdzać czy drzwi wejściowe są zamknięte. Ale w takich przypadkach motywacja pacjenta, by przestać sprawdzać jest nikła, bo w zasadzie w niczym mu to nie przeszkadza.

Czy rodzina chorego może jakoś pomóc?

Oczywiście! Ale niekoniecznie tak, jak to się często dzieje. ZOK to zaburzenie, które potrafi zniewolić całą rodzinę. Mama, tata, siostra, brat, wszyscy zaangażowani są w rytuały pacjenta, a często stają się ich niezbędnym elementem. Najprostszy przykład: pacjent „nie może” dotykać niczego brudnego, rzuca na ziemię zdjęte ubrania, użyte ręczniki, zostawia na stole brudne talerze, itp. Cała rodzina sprząta, pierze, myje za niego, bo próby nakłonienia go, by to robił sam, kończyły się krzykiem. A przecież nie chcą mieszkać w brudzie, więc sprzątają i dostarczają choremu czyste ubrania i umyte naczynia. Skuteczne leczenie musi więc objąć wszystkich domowników. Mówi się, że rodzina nie może współpracować z chorobą. Jednak to wbrew pozorom bywa najtrudniejszy element leczenia, najsłabsze ogniwo.

Do czego prowadzi nieleczona nerwica natręctw?

Ilu pacjentów tyle odpowiedzi. Dla części staje się znakiem szczególnym, dziwactwem, które inni jakoś tolerują. Ci inni to z reguły najbliżsi, bo przy obcych pacjent często potrafi się powstrzymać i odroczyć rytuały do czasu powrotu do domu.

U innych pacjentów nieleczone natręctwa przybierają na sile i stopniowo wypierają jakąkolwiek inną aktywność. Bywa, że zaburzenie bardzo poważnie inwalidyzuje pacjenta, sprawia, że nie może on uczyć się, pracować, nie zakłada rodziny. Cały czas spędza na myciu się, sprzątaniu w domu, układaniu książek na pólkach i butów w szafie… I tak w kółko, ciągle od nowa, bo ostatnio nie było to zrobione dość dobrze. Ponieważ nigdy nie wiadomo, jak będzie przebiegać zaburzenie, a ryzyko stopniowego pogarszania się funkcjonowania jest duże, zawsze należy rozważyć podjęcie leczenia. Im wcześniej tym lepiej.

Czy chory odpoczywa podczas snu czy podświadomość też jest zajęta przez obsesje?

Na szczęście podczas snu pacjent odpoczywa. Czasem śni mu się, że nie ma natręctw, że żyje jak inni.

Rozmawiała: Julia Wolin

Czytaj również: Łańcuszek nieszczęścia, czyli o obsesjach i kompulsjach w nerwicy natręctw