Humanity has earned the coronavirus pandemic alone – an interview with prof. Waleria Hryniewicz

— Nie chcę nawet spekulować, jak wyglądałaby pandemia, gdyby nie wprowadzono żadnych środków zaradczych. Wizja apokaliptyczna, chaos — mówi prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz. Zapytaliśmy ją o to, czy kolejne globalne epidemie to kwestia czasu i czy państwa są na to przygotowane.

1. Prof. Waleria Hryniewicz wyjaśnia, jakie są podobieństwa między obecną pandemią koronawirusa a epidemią grypy hiszpanki, która wstrząsnęła światem w XX wieku
2. Specjalistka wyjaśnia też, czy COVID-19 to tajemnicza choroba X oraz odpowiada na pytanie, czy coraz częściej będziemy mieć do czynienia z epidemiami chorób zakaźnych. «Globalizacja sprzyja rozwojowi epidemii zmniejszając «dystans geograficzny», a patogeny typowe dla Azji pojawiają się w Europie»
3. Prof. Hryniewicz ocenia też polskie działania w walce z koronawirusem. Niestety, naszym słabym punktem jest mała liczba wykonywanych testów. «Jesteśmy w ogonie Europy» — mówi ekspertka

Monika Zieleniewska, Medonet: Jak można opisać «książkową» pandemię i jakie warunki musi spełniać epidemia, by została zakwalifikowana jako pandemia?

Prof. Waleria Hryniewicz: Wywołuje ją czynnik zakaźny, który szybko się rozprzestrzenia, powodując chorobę w populacji, która jest na niego wrażliwa, gdyż dotychczas się z nim nie zetknęła. Początkowo obserwuje się sporadyczne przypadki, które przechodzą w ogniska epidemiczne. Następnie odnotowujemy stan epidemii, a kiedy brakuje szybkich oraz skutecznych działań, narasta liczba zgonów i dochodzi do pandemii. Z definicji obejmuje ona kilka kontynentów. Tempo rozprzestrzeniania czynnika infekcyjnego i przechodzenia w kolejne stadia zależy od cech drobnoustroju (przede wszystkim jego zakaźności), od poziomu odporności populacji, a także od podejmowanych działań profilaktyczno-leczniczych.

Obecna pandemia wywołana jest przez wirus bytujący u nietoperzy, który po przejściu przez pośredniego żywiciela, jakim najprawdopodobniej jest łuskowiec, zakaził człowieka. Wirus pokonując barierę gatunkową zaadaptował się do nowego żywiciela i zaczął się rozprzestrzeniać wśród ludzi.

Czy pandemia koronawirusa różni się w istotny sposób od pandemii hiszpanki?

Mamy szereg różnic, przede wszystkim to inny wirus, który ma odmienne cechy biologiczne. Jeden chory na grypę infekuje średnio 1,2 osoby, a zakażony koronawirusem 3 – 4 osoby. Ale czas wylęgania grypy wynosi tylko od 1 do 4 dni, podczas gdy dla COVID-19 jest dłuższy i sięga nawet 14 dni. W sumie wirus grypy infekuje więcej osób. Śmiertelność w czasie epidemii hiszpanki obliczona została, w zależności od źródła informacji, na 1 – 3 proc. (zmarło 20 – 50 mln). Są pewne zastrzeżenia co do wiarygodności tych danych, bowiem toczyła się wojna i na poczet hiszpanki zaliczano zgony z innych przyczyn. Ponadto, jedynym dostępnym lekiem była aspiryna, którą podawano w dawkach toksycznych (30g na dobę), co też podnosiło śmiertelność.

1. Zobacz również: Grypa hiszpanka: czego nie wiecie o największej epidemii w historii?

Należy jednak podkreślić, że bardziej współczesne pandemie grypy (azjatycka, Hong Kong czy ostania tzw. świńska) wykazywały znacznie niższą śmiertelność (poniżej 0,1 proc.). Obliczona przez WHO na początku marca śmiertelność u zakażonych SARS-CoV-19 wyniosła 3,4 proc, ale aż 15 proc. wśród hospitalizowanych. Portal worldometers.info podał, że na dzień 16 kwietnia śmiertelność na świecie sięgała 6,6 proc. Nie są to dane ostateczne, ponieważ pandemia trwa. Jednak trzeba zauważyć, że nakłada się ona na całkowicie odmienny świat, zarówno pod względem ludności, gospodarki, technologii, jak i społecznym.

Hiszpanka wybuchła w końcu I wojny światowej, która zdewastowała międzynarodową gospodarkę, powodując biedę, głód oraz ogromne koszty społeczne. Atakowała głównie tzw. młodych dorosłych, a więc osoby między 20. a 40. rokiem życia, podczas gdy SARS-CoV-2 najgroźniejszy jest dla populacji powyżej sześćdziesiątki. W 1918 roku nie znaliśmy wirusa grypy, a obecnie, gdy pojawił się SARS-CoV-2, został prawie natychmiast nie tylko wykryty, ale i zsekwencjonowany. Otworzyło to drogę do konstruowania szczepionki i opracowywania skutecznych leków. Zarówno w czasie pandemii hiszpanki, jak i COVID-19 nie było szczepionek. W 1918 roku nie było także skutecznego leku przeciwko grypie (obecnie jest). Natomiast pewne możliwości swoistej terapii COVID-19 istnieją przy zastosowaniu już zarejestrowanych leków, wprawdzie w innych wskazaniach (np. chlorochina, hydrochlorochina czy lopinawir-ritonawir) lub będących w badaniach klinicznych, a podawanych z tzw. wskazań etycznych (remdesvinir).

Od 1918 r. medycyna, farmacja, mikrobiologia, inżynieria medyczna oraz szereg innych dziedzin powiązanych z leczeniem i zapobieganiem chorobom dokonały nieprawdopodobnego postępu. Powstały całkowicie nowe możliwości diagnozowania, leczenia i prewencji chorób dzięki np. rozwojowi immunologii, chemii leków, biologii molekularnej, radiologii. Szczepienia powszechne doprowadziły do drastycznego spadku zachorowań i zgonów z powodu wielu chorób zakaźnych, a niektóre z nich całkowicie wyeliminowały.

W 1918 r. nie istniała intensywna terapia z tlenoterapią, respiratorami, terapią nerkozastępczą itp. Brak było leków kardiologicznych, sterydów i antybiotyków, które wprawdzie nie działają na wirusy, ale leczą powikłania bakteryjne.

Rozwój techniki zmienił całkowicie standard naszego życia. Żyjemy znacznie dłużej, ale obarczeni wieloma chorobami przewlekłymi, zatem jesteśmy bardziej podatni na czynniki infekcyjne. Jest też nas znacznie więcej. Na początku XX w. Ziemię zasiedlało około 1,8 mld ludzi, a obecnie ponad 7,7 mld. Tłoczymy się w coraz większych megalopolis, a intensywna wymiana handlowa, turystyka, ruchy ludności sprzyjają przenoszeniu drobnoustrojów w miejsca, w których dotychczas nie występowały.

Czy z punktu widzenia globalnej epidemiologii zakażeń są to zmiany na lepsze? Zawleczenie śmiercionośnego drobnoustroju z jednego kontynentu na drugi zająć może kilka, kilkanaście godzin i spowodować katastrofę nie tylko zdrowotną, ale także gospodarczą, której zapowiedzi ciągle słyszymy.

Czy w takim razie epidemiologia przewiduje częstsze występowanie pandemii?

Weszliśmy w epokę nazwaną przez noblistę Paula Crutzena – antropocenem. Stworzył ją człowiek poprzez swoje działania zaburzające dotychczasowy ekosystem. Stało się to na skutek intensywnej i agresywnej gospodarki rolnej, leśnej, wodnej i doprowadziło do gwałtownego zmniejszenia bioróżnorodności Ziemi. Zwiększająca się liczba mieszkańców naszej planety oznacza konieczność pozyskiwania nowych terenów, tworzenia na nich siedlisk ludzkich i zapewnienia im dostaw pożywienia. Człowiek, zawłaszczając dziewicze tereny, zmniejsza dystans do bytujących tam gatunków, w tym drobnoustrojów. Intensywna turystyka, moda na południowo-wschodnią Azję i jej eksploatacja powoduje przekraczanie barier ekologicznych i pozyskiwanie przez drobnoustroje nowych «żywicieli». Globalizacja sprzyja rozwojowi epidemii zmniejszając «dystans geograficzny», a patogeny typowe dla Azji pojawiają się w Europie.

Opiszmy tak popularne obecnie pojęcie odporności populacyjnej. Co to jest i jak się tworzy?

Odporność populacyjna, zwana także stadną lub zbiorową, stanowi rodzaj odporności przeciwko czynnikowi infekcyjnemu (chorobie zakaźnej), dzięki obecności w populacji wysokiego odsetka osób odpornych w wyniku czynnego uodpornienia szczepionką, bądź przebycia choroby zakaźnej (zakażenia). Oznacza to, że nawet osoby niezaszczepione są chronione, ponieważ otoczone są osobami zaszczepionymi, a więc odpornymi, stanowiącymi rodzaj «buforu» między nimi a drobnoustrojem (patogenem). Odporność populacyjna ogranicza rozprzestrzenianie patogenu i zmniejsza, a nawet eliminuje występowanie choroby (np. ospy prawdziwej). Aby ją uzyskać, musi być zaszczepiony odpowiednio wysoki procent społeczeństwa. Wymogi są różne dla różnych chorób. Zależy to głównie od cech patogenu i jego transmisyjności (zakaźności), a także rozkładu w populacji osobników wrażliwych i odpornych. I tak dla chorób wysoce zakaźnych, jak np. odra, ten procent wyliczono na 95. Znakomity przykład stanowi koniugowana szczepionka przeciw pneumokokom podawana powszechnie dzieciom, a chroniąca przed ciężkim zakażeniem ich dziadków.

Jak teoretycznie wyglądałby przebieg pandemii, gdyby nie wprowadzono żadnych środków zaradczych?

Nie chcę nawet spekulować. Byłoby znacznie więcej zgonów, nie tylko z powodu zakażenia SARS-CoV-2, ale także innych chorób, których nie miałby kto i gdzie leczyć. Wizja apokaliptyczna. Chaos. Przypomnijmy sytuację we Włoszech czy w Hiszpanii, gdzie z powodu niedoborów sprzętu, personelu i miejsc chorym powyżej 60 lat nie udzielano wystarczającej pomocy. Ostatnio przerażał obraz Nowego Jorku, w którym Central Park przekształcono w szpital.

Jakie są modele kontrolowania przebiegu epidemii chorób zakaźnych?

Są to głównie modele matematyczne, które biorą pod uwagę właściwości drobnoustroju, takie jak zakaźność, czas inkubacji choroby oraz podatność populacji, ewentualnie uwarunkowania społeczne, zachowania itp. Należy mieć jasno określoną tzw. definicję przypadku, niezbędne są rzetelne dane na temat zachorowań, zgonów, przypadków ciężkich wymagających hospitalizacji na OIT, przypadków w kwarantannie, liczby ozdrowieńców. Mając je, możemy prognozować przebieg pandemii. Możemy także obserwować skutek różnego typu interwencji (np. społeczne dystansowanie, zamykanie granic, centrów handlowych), których celem jest spłaszczenie krzywej epidemicznej, co pozwala na zmniejszenie napływu pacjentów i uzyskanie czasu na lepsze przygotowanie systemu zdrowia do ich przyjęcia.

1. To może cię zainteresować: Epidemia skończy się w lipcu, ale to najbardziej optymistyczny scenariusz. Ciekawe wnioski krakowskiego naukowca

Skąd pomysł i czemu miało służyć wpisanie przez WHO na listę zagrożeń choroby X?

Koncepcja choroby X została stworzona dwa lata temu na skutek pojawiania się w ostatniej dekadzie co najmniej dwóch pandemii i wzrostu liczby groźnych wirusów odzwierzęcych (Ebola, Zika). Powstało mocne przekonanie, że może znowu pojawić się czynnik zakaźny, dotychczas nieznany u człowieka, który wywoła kolejną pandemię. Będzie on przyczyną choroby X. Można uznać, że jest nim SARS-CoV-2, a chorobą COVID-19.

Tak więc przewidywania się sprawdziły. Być może wkrótce doświadczymy kolejnej pandemii choroby X, a dobrze odrobiona lekcja z obecnej pomoże nad nią szybciej i skuteczniej zapanować.

Czy poszczególne państwa mają opracowane własne strategie postępowania na wypadek pandemii, czy może kierują się wytycznymi WHO albo tworzą plany na bieżąco?

Powinny mieć strategie, podobnie jak wobec innych klęsk. WHO nakreśliła plan pandemiczny na wypadek grypy i sądzę, że większość krajów członkowskich zaadaptowała go do własnych warunków. Jednak analiza tzw. Global Health Security Index (GHS-Index) wykazała, że żaden z krajów nie był wystarczająco przygotowany do pandemii.Wzięto pod uwagę takie parametry, jak: zdolność zapobiegania pojawianiu się i rozprzestrzenianiu patogenu, wczesne wykrywanie i powiadamianie (jeśli wydaje się, że ma on potencjał szybkiego rozprzestrzeniania), natychmiastową reakcję i opóźnianie rozprzestrzeniania, wydolny system ochrony zdrowia do leczenia chorych i ochrony pracowników medycznych, zdolność do zwiększania wydolności tego systemu, finansowanie oraz przestrzeganie norm międzynarodowych, ocenę ryzyka i podatności na zagrożenia biologiczne.

Na podstawie GHS-I najlepsze przygotowanie miały USA, Anglia, Kanada, Holandia i Australia, ale życie pokazało, że było niewystarczające i wynosiło od 85,5 proc. (USA) do 75,3 proc. (Kanada). W wielu przypadkach, jak w USA, zagrały względy polityczne i realna gotowość była niższa. Dane wskazują, że 73 proc. krajów świata było przygotowanych w mniej niż 50 procentach.

1. Dowiedz się więcej: Można było uniknąć 90 proc. zgonów w USA? Mocne słowa ekspertów

Dlaczego większość państw, bez względu na stopień zamożności, nie zdała egzaminu z przygotowania do pandemii koronawirusa?

There are a number of reasons. The first is delayed information from China, which did not come until the end of December, when the epidemic was already in full swing, as the first cases appeared at the end of October. The second is the delay in declaring an epidemic followed by a pandemic by the WHO. The third reason is the disregard of the January information-warning of secret services by most EU countries and the USA.

W Europie brak było skoordynowanych jednolitych działań umożliwiających wspólną politykę i wymianę danych o zachorowaniach. Nie wyciągnięto wniosków z nauki płynącej z Chin, Tajwanu czy Korei Płd. Opieszałe podejmowanie decyzji dotyczących ograniczania ruchu (ferie, wybory, imprezy masowe) spowodowało w wielu krajach Europy gwałtowny wybuch epidemii.

Skandaliczna sytuacja miała miejsce w USA, gdzie z jednej strony problem był bagatelizowany przez prezydenta Trumpa i jego administrację, a z drugiej strony Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń w Atlancie rozesłało do laboratoriów stanowych wadliwy test z jednoczesnym zakazem testowania przez laboratoria prywatne i uczelniane. Spowodowało to co najmniej półtoramiesięczne opóźnienie działań, czego dramatyczne skutki widzimy w chwili obecnej.

Wydaje się, że jednym z powodów był brak wyobraźni co do skali i przebiegu pandemii, arogancja polityków, niska pojemność systemu ochrony zdrowia, a także zaniedbania w regularnym szkoleniu pracowników ochrony zdrowia.

W wielu krajach, w tym w Polsce, pokutują wieloletnie ograniczenia nakładów na diagnostykę i kontrolę zakażeń. Mała atrakcyjność specjalizacji z chorób zakaźnych, mikrobiologii lekarskiej i epidemiologii skutkuje drastycznie spadającą liczbą specjalistów. Brakuje inwestycji w działalność Inspekcji Sanitarnej, czy w silnie merytoryczny Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, który w chwili zagrożenia mógłby koordynować działania na terenie całego kraju.

Czego już uczymy się z doświadczeń z pandemią COVID-19? Czy udało się wypracować model przeprowadzania testów: robić je wszystkim, a może tylko grupie ryzyka?

Z pewnością zaczęliśmy ze sobą współpracować i dzielić się wynikami oraz doświadczeniami. Obecnie prowadzonych jest ponad 300 badań klinicznych już istniejących na rynku leków zarejestrowanych w innych wskazaniach, np. przeciwko malarii, HIV. Zaawansowane i napawające optymizmem są wyniki badania klinicznego remdesiwiru. Co najmniej pięć firm pracuje intensywnie nad szczepionką. Powstało wiele testów do molekularnej diagnostyki SARS-CoV-2.

Niestety, Polska nie była i według mnie ciągle nie jest wystarczająco przygotowana do diagnostyki. Tymczasem te państwa, które wdrożyły natychmiast szeroką diagnostykę, szybciej opanowały sytuację (Niemcy, Tajwan, Korea Płd). U nas dają o sobie znać lata braku inwestycji w diagnostykę molekularną. Badań w kierunku COVID-19 podejmują się zespoły niemające doświadczenia w tego typu diagnostyce wirusologicznej (RT-PCR), na materiale uzyskiwanym bezpośrednio od chorych, a nad jakością ich pracy nie ma żadnej zewnętrznej kontroli. Testowanie powinno być prowadzone szeroko, zwłaszcza że jest wielu zakażonych bezobjawowo i ich należałoby identyfikować, bo stanowią źródło zakażeń dla innych.

Pomimo silnych rekomendacji WHO, liczba badań w Polsce jest ciągle niska i nie podlega kontroli laboratorium referencyjnego.

Z pewnością trzeba wzmocnić specjalności i instytucje zajmujące się zakażeniami, ich diagnostyką i prewencją. Należy też inwestować w nowoczesne szpitale z dużą liczbą izolatek, sanitariatów. Warto pomyśleć o populacyjnych badaniach serologicznych, aby móc więcej dowiedzieć się o zasięgu pandemii i jej charakterze. Muszą to być wysoce specyficzne i czułe testy, a nie jak dotychczas o nieznanych parametrach. FDA właśnie zarejestrowała dwa testy serologiczne o dobrych parametrach; tymczasem w Polsce jest ich już dużo, ale o niskiej specyficzności i swoistości.

Czy sądzi pani, że model szwedzki, który wiąże się z minimalnymi restrykcjami dla obywateli, ma szanse na powodzenie?

Szwedzi są zdyscyplinowanym narodem z dobrze funkcjonującymi instytucjami odpowiedzialnymi za zdrowie publiczne. Decyzję o odrębnym postępowaniu podjął naczelny epidemiolog, a nie głowa państwa. Była merytoryczna, a nie polityczna, co zasługuje na szacunek. Chwilami patrzę z zazdrością na wygrzewających się w słońcu Szwedów, jednak mam duże zastrzeżenia do przyjętego w ich kraju modelu, bo uważam, że pandemia wymaga wspólnych, skoordynowanych działań i szybkiej wymiany doświadczeń.

Statystyki pokazują, że w Szwecji na milion obywateli umierało dotychczas 132 pacjentów, w sąsiedniej Norwegii 28, w Finlandii 14, a w Danii 55. Tak więc śmiertelność w przeliczeniu na milion mieszkańców najwyższa była właśnie tam, gdzie odnotowano również najwyższą liczbę krytycznie chorych i najwięcej przypadków. Z mojego punktu widzenia trudno nazwać szwedzką strategię sukcesem. Może zaobserwowano go w gospodarce, ale to nie mnie oceniać.

Have a question about the coronavirus? Send them to the following address: [email protected]. You will find a daily updated list of answers HERE: Coronavirus – frequently asked questions and answers.

Also read:

1. Szwedzka taktyka na koronawirusa zawiodła? Rośnie liczba chorych
2. Does mass testing make sense? The example of Iceland proves that it is
3. «Vaccine development continues as fast as COVID-19 spreads»